Силденафил (Виагра)

Силденафил — синтетическая малая молекула из группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5). Это рецептурный препарат в таблетках (силденафил в них — в виде цитрата); оригинальный препарат компании Pfizer выпускается под торговым названием Viagra («Виагра»)источник [3]. Молекулярная формула — C22H30N6O4S, молекулярная масса — около 474,6источник [7].

FDA зарегистрировало силденафил для лечения эректильной дисфункции (ЭД)источник [3]. В той же инструкции упоминается REVATIO — другой препарат силденафилаисточник [3]. Обзор 1999 года называл силденафил действенным средством для приёма внутрь, которое изменило подход к обследованию и лечению мужчин с ЭДисточник [4].

Кроме ЭД, силденафил изучали:

• при лёгочной артериальной гипертензии, в том числе у детейисточник [8]источник [9], и при стойкой лёгочной гипертензии новорождённыхисточник [10];
• при болезни мелких сосудов головного мозгаисточник [11];
• в родах — чтобы предупредить осложнения от нехватки кислорода у плодаисточник [12];
• в виде крема — при расстройстве сексуального возбуждения у женщинисточник [13].

На октябрь 2026 года по запросу «sildenafil» в PubMed 9465 публикаций, из них 726 помечены как рандомизированные контролируемые исследования и 1684 — как обзорыисточник [14]; в ClinicalTrials.gov зарегистрировано 494 исследованияисточник [15].

Да, и очень подробно: до регистрации силденафил получили более 3700 человек в возрасте 19–87 лет, из них более 550 — дольше годаисточник [3].

Эректильная дисфункция (ЭД). Базовая работа 1998 года объединила два двойных слепых рандомизированных контролируемых исследования (РКИ) у мужчин с ЭД органической, психогенной и смешанной природы. В 24-недельном РКИ на 532 мужчинах эффект рос с дозой: на 100 мг балл за способность достичь эрекции вырос вдвое — с 2,0 до 4,0 из 5. Во втором РКИ, на 329 мужчинах с подбором дозы до 100 мг, за последние 4 недели удачными были 69 % попыток полового акта против 22 % на плацебо — 5,9 против 1,5 удачной попытки в месяцисточник [1]. Метаанализ 27 РКИ на 6659 мужчинах подтвердил результат: доля удачных попыток — 57 % против 21 %, хотя бы одна удача — у 83 % против 45 %. Насколько хорошо помогал препарат, зависело от группы пациентов, но во всех изученных подгруппах силденафил превосходил плацебоисточник [2]. В метаанализе 16 исследований прямого сравнения силденафил и тадалафил оказались одинаково эффективныисточник [16].

После операций в малом тазу. В РКИ на 32 мужчинах с ЭД после удаления прямой кишки на лечение ответили 79 % получавших силденафил против 17 % на плацебоисточник [17]. А ежедневный приём 50 мг на ночь после нервосберегающей простатэктомии восстановлению эрекции не помог: через 13 месяцев нормальная эрекция была у 40 % в обеих группахисточник [18]. Авторы обзора 2019 года считают, что предлагать силденафил как единственный способ такой «реабилитации полового члена» больше не стоитисточник [5].

Другие направления. В сетевом метаанализе 23 РКИ на 902 новорождённых со стойкой лёгочной гипертензией самым эффективным оказалось сочетание ингаляций оксида азота с силденафилом внутрьисточник [10]. В РКИ OxHARP у 75 пациентов с болезнью мелких сосудов мозга силденафил усилил мозговой кровоток, но не изменил главный показатель — пульсацию артерийисточник [11]. В РКИ на 3257 роженицах силденафил не снизил частоту осложнений у новорождённых: 5,1 % против 5,2 % на плацебоисточник [12].

Ограничения. РКИ, где вред оценивали при приёме дольше 6 месяцев, не хватаетисточник [19]. Исследований на мужчинах без ЭД не найдено.

Для препарата с такой клинической базой опыты на животных второстепенны, хотя их много: в PubMed 1685 работ только на животныхисточник [14]. Ниже — только два примера.

• Реабилитация после простатэктомии. Опыты на животных говорили о том, что силденафил может защищать ткань полового члена, пока нервы восстанавливаются после операции, и первые работы на людях с этим согласовывались. Более строгие рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) этого не подтвердилиисточник [5]источник [18].
• Пищевод у собак. В плацебо-контролируемом исследовании на 21 щенке с врождённым расширением пищевода (мегаэзофагусом) силденафил по 1 мг/кг дважды в день в течение 14 дней уменьшил число срыгиваний (0,88 против 2,65) и увеличил прибавку веса (79,8 % против 53,4 %). На изолированных образцах тканей он снижал тонус нижнего пищеводного сфинктераисточник [20].

Эти работы не меняют оценку, основанную на РКИ у людей.

Силденафил принимают внутрь. Он быстро всасывается, средняя абсолютная биодоступность — 41 % (от 25 до 63 %). Натощак максимальная концентрация достигается через 30–120 минут, в среднем через час; жирная еда откладывает пик в среднем на 60 минут и снижает его на 29 %. Около 96 % препарата связано с белками плазмы, объём распределения — 105 л. Силденафил расщепляется в печени, в основном ферментом CYP3A4 и в меньшей степени CYP2C9. Его главный N-десметильный метаболит тоже активен и даёт около 20 % эффекта. Период полувыведения силденафила и метаболита — около 4 часов. Выводится препарат в основном с калом (около 80 % дозы), меньше — с мочой (около 13 %). У здоровых людей старше 65 лет суммарная концентрация силденафила в крови на 84 % выше, чем у молодыхисточник [3].

Самые частые побочные эффекты (у 2 % и более) — головная боль, приливы, диспепсия, нарушения зрения, заложенность носа, боль в спине и мышцах, тошнота, головокружение и сыпь. Многие учащаются с дозой: в исследованиях с фиксированной дозой головная боль была у 16 % на 25 мг, у 21 % на 50 мг и у 28 % на 100 мг против 7 % на плацебо, нарушения зрения — у 1, 2 и 11 % против 1 %. Нарушения зрения лёгкие или умеренные и преходящие: чаще всего цветной оттенок, реже повышенная чувствительность к свету или размытость. Из-за побочных эффектов лечение прекратили 2,5 % против 2,3 % на плацебоисточник [3]. По данным метаанализов, серьёзных побочных эффектов, сердечно-сосудистых событий и смертей на силденафиле не больше, чем на плацебоисточник [19]источник [2].

Противопоказанияисточник [3]:

• нитраты и другие доноры оксида азота в любой форме, постоянно или время от времени; когда после силденафила можно безопасно дать нитраты, неизвестно;
• стимуляторы гуанилатциклазы, например риоцигуат;
• аллергия на силденафил; описаны сыпь и крапивница.

Предупреждения инструкцииисточник [3]:

• не применять, если половая активность нежелательна из-за состояния сердца;
• эрекция дольше 4 часов требует неотложной помощи;
• при внезапной потере зрения (возможный признак неартериитной передней ишемической нейропатии зрительного нерва) или слуха приём прекращают и срочно обращаются к врачу;
• с α-блокаторами и средствами от давления возможно резкое снижение давления; ритонавир повышает уровень силденафила в 11 раз.

Связь силденафила с ишемической нейропатией зрительного нерва обсуждают по меньшей мере с 2006 годаисточник [21], а обзор 2022 года добавляет к возможным рискам для глаз центральную серозную хориоретинопатию, глаукому и риск для носителей гена пигментного ретинитаисточник [6]. В базе спонтанных сообщений FDA среди сигналов — внезапная потеря слуха, приапизм, а также неожиданные, например меланома и расслоение аорты; эти связи ещё нужно проверитьисточник [22]. Таблетки не из аптеки не проверены на подлинность и дозировку, и данные исследований к ним не относятся.

США. FDA зарегистрировало силденафил под торговым названием Viagra («Виагра») для лечения эректильной дисфункции; это рецептурный препарат, и назначать его следует после полного медицинского обследованияисточник [3]. В инструкции упоминается и REVATIO — другой препарат силденафилаисточник [3]; его показаний в этой инструкции нет, но в ClinicalTrials.gov есть исследования силденафила IV фазы при лёгочной артериальной гипертензии, в том числе у детейисточник [8]источник [9].

ЕС. Viagra зарегистрирован через EMAисточник [23]; полный перечень препаратов силденафила и их показаний нужно сверить по реестру.

Россия. Силденафил зарегистрирован как лекарство: в ГРЛС много препаратов разных производителей, в том числе оригинальная Виагра, Ревацио, Динамико, Визарсин, Синегра и препараты под названием «Силденафил»источник [24]. Чаще всего это таблетки, покрытые плёночной оболочкой; есть также таблетки, диспергируемые в полости рта, жевательные таблетки, таблетки с пролонгированным высвобождением, капсулы и дозированный спрей для приёма внутрьисточник [24].

Спорт. Силденафил не входит в Запрещённый список WADAисточник [25]. Вопрос, не даёт ли он преимущества в условиях гипоксии, поднимали в редакционной статье 2022 годаисточник [26].

С тадалафилом (Сиалис) — другим распространённым ингибитором ФДЭ-5. В метаанализе 16 исследований прямого сравнения эффективность и общая частота побочных эффектов у них сходны. Тадалафил лучше влиял на психологические показатели и уверенность в себе, его чаще предпочитали пациенты и их партнёрши, а приверженность лечению не различалась. На силденафиле чаще приливы, на тадалафиле — боль в мышцах и спинеисточник [16].

С бозентаном при стойкой лёгочной гипертензии новорождённых. В открытом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) на 36 новорождённых снижения давления в лёгочной артерии на 25 % на силденафиле добивались быстрее: медиана — 36 часов против 96 на бозентане; другие сосудорасширяющие средства добавляли режеисточник [27].

С цилостазолом при болезни мелких сосудов мозга. В перекрёстном РКИ OxHARP пульсация мозговых артерий на силденафиле не отличалась ни от плацебо, ни от цилостазола; оба препарата чаще вызывали головную больисточник [11].

Нет. Силденафил не запускает эрекцию и не увеличивает выработку оксида азота или цГМФ: он лишь усиливает ответ на сигналы кавернозных нервов, которые возникают при сексуальном возбужденииисточник [5]. Улучшение эрекции описано именно при сексуальной стимуляцииисточник [4]. По инструкции FDA обычная доза — 50 мг примерно за час до близости; допустимый интервал — от 30 минут до 4 часов, не чаще раза в день, а дозу можно повысить до 100 мг или снизить до 25 мг. Принимать можно независимо от еды, но жирная пища откладывает пик концентрации в среднем на часисточник [3].

Для женщин силденафил не зарегистрирован: в инструкции FDA единственное показание — эректильная дисфункцияисточник [3]. Разрабатывают крем с 3,6 % силденафила для лечения расстройства сексуального возбуждения у женщин; одобренного FDA лечения этого состояния, по словам авторов, пока нет. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании фазы 2b на 193 женщинах до менопаузы за 12 недель нежелательные явления были у 29 из 99 на креме и у 28 из 94 на плацебо, все лёгкие или умеренные; чаще всего — дискомфорт в месте нанесенияисточник [13]. Результаты по эффективности в аннотации не приведены, а у регистрации исследования фазы 2 на 440 участницах статус «неизвестен»источник [28].